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사례연계의뢰서
1. 의뢰기관			2. 연계기관
기 관 명			기 관 명	대전서구중독관리통합지원센터
전화번호			전화번호	042-527-9125
FAX			FAX	042-527-9126
E-mail			E-mail	djalcohol@hanmail.net
담당자			담당자	(인)
3. 의뢰대상자
성명(성별)			생년월일
주 소			연 락 처
보호자(관계)			보호자연락처
의료보장	□ 1종 의료급여 □ 2종 의료급여 □ 국민건강보험( 지역 / 직장 )
서비스 내용	중독유형	□ 알코올 □ 인터넷 □ 마약(약물) □ 도박 □ 기타( ) □ 해당없음
	중독관련 문제	□ 직장상실 □ 음주운전 □ 법적문제 □ 가정불화 □ 기억상실 □ 폭력 □ 학대 □ 기타( ) □ 해당없음
	그 외 정신과적 문제	□ 우울 □ 불안 □ 성격적문제 □ 자살위험 □ 타해위험 □ 기타( ) □ 해당없음
	신체질환	□ 간질환 □ 당뇨 □ 위장장애 □ 뇌질환 □ 경련발작 □ 심혈관계 질환 □ 기타( ) □ 해당없음
의뢰 내용
당사자 동의	상기 본인은 중독문제 해결을 위해 대전서구중독관리통합지원센터의 서비스를 이용하며, 원활한 상담을 위해 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 비동의 성명: (서명)
위와 같이 대상자의 회복을 위해 의뢰하오니 협조하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 대전서구중독관리통합지원센터장 귀하